วันเสาร์ที่ 7 พฤษภาคม พ.ศ. 2554

การรักษาโรคเก๊าท์ในเวชปฏิบัติ

การรักษาโรคเก๊าท์ในเวชปฏิบัติ

 


โรคเก๊าท์เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในกระบวนโรคข้ออักเสบทั้งหมด เกิดจากการมีกรดยูริกคั่งในร่างกายอยู่เป็นระยะเวลานานๆ  ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นเพศชายอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป  ในเพศหญิงพบในวัยหลังหมดประจำเดือน นอกจากนี้การเกิดข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ยังขึ้นอยู่กับสภาวะทางพันธุกรรมและระดับของกรดยูริกในเลือด พบว่าผู้ที่มีกรดยูริกในเลือดสูงและมีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคเก๊าท์จะมีความเสี่ยงในการเกิดข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ได้บ่อยกว่าผู้ที่ตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเพียงอย่างเดียว และผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับกรดยูริกในเลือดสูงมากๆจะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเก๊าท์ได้มากกว่าพวกที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเพียงเล็กน้อย
ปัญหาหลักของการรักษาโรคเก๊าท์ในประเทศไทยมีอยู่ 3 ประการด้วยกันคือ
1.       ผู้ป่วยโรคเก๊าท์จำนวนมากยังไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เห็นได้จากการที่ผู้ป่วยยังมีข้ออักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้นเป็นๆ หายๆ  และมีผู้ป่วยที่เป็น chronic trophaceous gout  อยู่เป็นจำนวนมาก ต่างจากภาพของผู้ป่วยโรคเก๊าท์ในประเทศพัฒนาแล้วที่แทบจะไม่เห็นผู้ป่วยในระยะ chronic trophaceous gout เลย
2.       ผู้ป่วยโรคเก๊าท์ในประเทศไทยจะมีภาวะไตพิการหรือไตวายร่วมด้วยในอัตราที่สูงถึงร้อยละ 70 เนื่องจากการรักษาที่ไม่เหมาะสม เช่น รักษาโดยให้กิน NSAIDs อย่างต่อเนื่อง หรือลดระดับกรดยูริกในเลือดได้ไม่เพียงพอ
3.       ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่ได้รับการประเมินและตรวจหาโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่มักจะพบร่วมกับโรคเก๊าท์ ตัวอย่างเช่น โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน ซึ่งต้องให้การรักษาควบคู่กันไป เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตพิการ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตายและหลอดเลือดสมองอุดตันจากภาวะ premature artherosclerosis ซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของผู้ป่วยโรคเก๊าท์
4.       ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้รับคำอธิบายจากแพทย์ผู้รักษาถึงความจำเป็นในการรักษาและติดตามผลของการรักษาในระยะยาวเพื่อเป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ผู้ป่วยมักจะเข้าใจผิดคิดว่าเมื่อข้ออักเสบหายแล้วโรคเก๊าท์ก็น่าจะหายด้วยเช่นเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องกินยาและติดตามอาการในระยะยาว

วัตถุประสงค์ของการใช้ยาในการรักษาโรคเก๊าท์ มีอยู่ด้วยกัน 4 ประการ คือ
1.       เพื่อระงับข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์
2.       เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดข้ออักเสบซ้ำ
3.       เพื่อลดระดับกรดยูริกในเลือดให้อยู่ในระดับที่น่าพอใจ
4.       เพื่อควบคุมโรคอื่นๆที่พบร่วมด้วย เช่น ความดันโลหิตสูง ไตพิการ เบาหวาน หรือ ไขมันในเลือดสูง เป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

การใช้ยาเพื่อระงับข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์
มีอยู่ด้วยกัน 2 กลุ่ม คือ
(1)       Colchicine เป็นยาที่มีความจำเพาะสำหรับการรักษาข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ ใช้ไม่ค่อยได้ผลในโรคข้ออักเสบชนิดอื่น  ขณะที่มีข้ออักเสบกำเริบให้กิน colchicine (0.6 มก.) 1 เม็ดวันละ 3 เวลาในระยะ 1-2 วันแรก ไม่ควรรักษาโดยให้กินยาครั้งละ 1 เม็ดทุก 1-2 ชั่วโมงตามทฤษฎีเพราะผู้ป่วยมักจะเกิดอาการข้างเคียง เช่น ปวดท้อง ท้องเสีย คลื่นไส้และอาเจียน เมื่ออาการเริ่มดีขึ้นให้ลดขนาดยาลงเป็น 1 เม็ดเช้าเย็น และหยุดยาได้เมื่อข้ออักเสบหายสนิท โดยทั่วไปถ้าใช้ยาได้อย่างเหมาะสมอาการจะดีขึ้นเร็วและหยุดยาได้ภายใน 1 สัปดาห์
(2)       ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) เป็นยาต้านอักเสบที่ไม่จำเพาะ ใช้รักษาโรคข้ออักเสบได้หลายชนิดรวมทั้งโรคเก๊าท์ด้วย โดยทั่วไปจะใช้ NSAIDs ตัวไหนก็ได้ยกเว้นแอสไพรินและ phenylbutazone เนื่องจากยาทั้งสองขนานออกฤทธิ์ต่อระดับกรดยูริกในเลือดซึ่งเป็นฤทธิ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์ โดยทั่วไปจะเลือกใช้ NSAIDs ที่มีระยะกึ่งชีพสั้นเพื่อให้ออกฤทธิ์เร็ว โดยให้กินในขนาดสูง (maximum dose) ในระยะ 1-2 วันแรก (ตารางที่ 1) แต่ต้องระวังผลข้างเคียงจากการกิน NSAID ในขนาดสูง เช่น ทำให้เกิดแผลหรือเลือดออกในกระเพาะอาหาร มีเกลือและน้ำคั่งในร่างกาย ทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น ซึ่งจะส่งผลเสียต่อผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิม นอกจากนี้การใช้ NSAID ในผู้ป่วยโรคเก๊าท์ที่มีไตเสื่อมอยู่เดิมอาจทำให้ไตวายเฉียบพลัน  และการใช้ indomethacin ในผู้ป่วยสูงอายุอาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะหรือซึมลงได้บ่อย  ยา NSAID ในกลุ่ม COX2 แม้จะลดอาการปวดได้ดีแต่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์ 

ตารางที่ 1. ขนาดของ NSAIDs ที่ใช้ในการรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์
ยา
ขนาด
   Indomethacin (25mg)
2 cap oral tid หรือ qid  3-5 วัน
   Ibuprofen (400 mg)
2 tab oral tid  3-5 วัน
   Diclofenac (25 mg)
2 tab oral tid 3-5 วัน
   Naproxen (500 mg)
2 tab oral bid 3-5 วัน
   Sulindac (200 mg)
1 tab bid 3-5 วัน

ข้อแนะนำในการเลือกใช้ยารักษาข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์

1.       ในกรณีผู้ป่วยมีข้อจำกัดในการกิน NSAIDs เช่น เคยมีเลือดออกในกระเพาะอาหาร กระเพาะอาหารทะลุ หรือผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย ควรรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันด้วย colchicine แทน
2.       ผลของการรักษาด้วย colchicine จะดีมากถ้าผู้ป่วยได้กินยาเร็วภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีอาการ หลังจากนี้ผลของการรักษาจะไม่ดีเมื่อเทียบกับ NSAIDs
3.       ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการใช้ NSAIDs แต่ไม่ต้องการใช้ NSAID ในขนาดสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ อาจใช้ NSAID ในขนาดปานกลางร่วมกับ colchicine ในขนาดต่ำแทนก็ได้
4.       ถ้าเกิดข้ออักเสบเพียงข้อเดียวและผู้ป่วยมีข้อจำกัดในการใช้ NSAIDs หรือ colchicine  อาจรักษาโดยการฉีดคอร์ติโคสเตอรอยด์เข้าข้อเพียงครั้งเดียว แต่ต้องแน่ใจว่าไม่ใช่ข้ออักเสบติดเชื้อและควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
5.       ในรายที่สงสัยว่าจะเป็นโรคเก๊าท์ แต่ไม่สามารถเจาะตรวจน้ำไขข้อได้ หรือตรวจไม่พบผลึกกรดยูริกในน้ำไขข้อ อาจรักษาด้วย colchicine เพราะจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้  แต่ถ้าผู้ป่วยมาพบแพทย์ช้าควรรักษาด้วย NSIAD ไปก่อนจนกระทั่งข้ออักเสบหายสนิท และแนะนำให้ผู้ป่วยกิน colchicine 1-2 เม็ดทันทีหากมีการกำเริบของข้ออักเสบขึ้นอีก
6.       ระหว่างการรักษาข้ออับเสบเฉียบพลันควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับกรดยูริกในเลือดเพราะอาจกระตุ้นให้ข้ออักเสบเป็นมากขึ้น ควรพิจารณาเริ่มให้ยาลดกรดยูริกภายหลังจากที่ข้ออักเสบหายสนิทแล้ว   แต่ถ้าเป็นข้ออักเสบที่กำเริบขึ้นในผู้ป่วยกินยาลดระดับกรดยูริกอยู่เดิม ก็ไม่จำเป็นต้องหยุดยา ให้รักษาข้ออักเสบควบคู่ไปกับยาลดระดับกรดยูริกในเลือดในขนาดที่กินอยู่เป็นประจำ
7.       เมื่อข้ออักเสบหายสนิทควรหยุด NSAID ทันที ไม่จำเป็นต้องให้กินยาระยะยาว  แต่ถ้ารักษาด้วย colchicine อาจให้กินต่อวันละ 1 เม็ดเพื่อป้องกันไม่ให้ข้ออักเสบกำเริบโดยเฉพาะในรายเที่เป็นบ่อย

การใช้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้ข้ออักเสบกำเริบ

                การใช้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้ข้ออักเสบกำเริบควรพิจารณาให้ในรายที่มีข้ออักเสบกำเริบบ่อย เช่น เกิดข้ออักเสบทุกเดือนหรือปีละหลายๆ ครั้ง  โดยให้กิน colchicine (0.6 mg) 1 เม็ดวันละครั้ง หากข้ออักเสบยังกำเริบบ่อยอาจเพิ่มขนาดยาเป็น 1 เม็ดวันละ 2 เวลาได้  ถ้าผู้ป่วยไม่มีข้ออักเสบกำเริบต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือนอาจพิจารณาลดขนาดยาลงหรือหยุดยาได้ อาจให้ colchicine กินเป็นครั้งคราวเมื่อเกิดอาการ  แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบไม่บ่อยนัก เช่นปีละ 1-2 ครั้งก็ไม่จำเป็นต้องให้ยาป้องกันในระยะยาว อาจหยุดยาได้ทันที่ถ้าสามารถควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้ดีแล้ว
สำหรับผู้ป่วยที่กิน colchicine ไม่ได้เช่นมีอาการท้องเดินแม้กินยาในขนาดต่ำๆ อาจป้องกันด้วย NSIAD ในขนาดต่ำแทน แต่ต้องเฝ้าระวังอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เมื่อสามารถควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้ดีแล้วควรหยุด NSIAD เพราะโอกาสที่จะเกิดข้ออักเสบกำเริบนั้นมีน้อยหากควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้ดี

การให้ยาลดระดับกรดยูริกในเลือด
การลดระดับกรดยูริกในเลือดควรกระทำหลังจากที่ข้ออักเสบหายสนิทแล้วเท่านั้นคืออยู่ในระยะที่เรียกว่าเป็น intercritical gout  ยาที่ใช้มี อยู่ 2 กลุ่มด้วยกันคือ
2.1 uricosuric drugs เช่น probenecid, sulfinpyrazone และ benzbromarone ยากลุ่มนี้จะเพิ่มการขับกรดยูริกออกทางไต สำหรับ probenecid ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็นนิ่วไต ในรายที่มีการขับกรดยูริกออกมาในปัสสาวะสูง (> 1,000 มก./วัน) หรือ GFR น้อยกว่าร้อยละ 50  แต่ถ้าเป็น benzbromarone อาจใช้ในรายที่มีภาวะไตเสื่อมเล็กน้อยได้ (GFR ไม่น้อยกว่าร้อยละ 30)  ในระยะแรกควรเริ่มใช้ยาในขนาดต่ำก่อน เช่น ให้กิน probenecid (500 มก.) หรือ benzbromarone (100 มก.) วันละครึ่งเม็ด แล้วเพิ่มขึ้นทุกๆ สัปดาห์จนสามารถควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้เท่าที่ต้องการ  ระหว่างนี้ควรแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ 2-3 ลิตรต่อวัน และกินยา sodamint เพื่อปรับให้ปัสสาวะเป็นด่าง (pH ~ 7.0) ลดการตกตะกอนของกรดยูริกภายในเนื้อไตและท่อไต ถ้าอยู่ในสถานะที่กระทำได้ควรตรวจดูปริมาณกรดยูริกในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นระยะๆ เพราะถ้ามีการขับกรดยูริกออกมาในปัสสาวะมากกว่า 1,100 มก. ต่อวันจะเสี่ยงต่อภาวะ uric acid nephropathy สูง
2.2 allopurinol เป็นยาต้านการทำงานของเอนไซม์ xanthine oxidase ช่วยลดการสร้างกรดยูริกในร่างกาย ใช้ลดกรดยูริกในรายที่มีการทำงานของไตบกพร่อง มีนิ่วไต ในรายที่มีการขับกรดยูริกออกมาในปัสสาวะสูง ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่มแรก หรือ หลังจากที่ใช้ยากลุ่มแรกแล้วไม่ได้ผล ขนาดยาที่ใช้คือ 100-600 มก.ต่อวัน ให้กินวันละครั้งเดียว ยาจะถูกเตรียมมา 2 ขนาดด้วยกันคือ ขนาด 100 มก. และ 300 มก. โดยทั่วไปให้เริ่มกินในขนาด 100 มก. ต่อวันก่อน แล้วค่อยปรับขนาดขึ้นทุกสัปดาห์จนกว่าจะควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้ การเริ่มยาด้วยขนาดสูงทันที่เช่น 300 มก. ต่อวันอาจทำให้ระดับกรดยูริกลดลงอย่างรวดเร็วและกระตุ้นให้ข้ออักเสบกำเริบขึ้นได้และเสี่ยงต่อการแพ้ยาที่รุนแรงโดยเฉพาะผื่นผิวหนังชนิด Steven Johnson syndrome ในรายที่ไตเสื่อมจะต้องปรับขนาดยาลง และต้องเฝ้าระวังภาวะตับอักเสบที่เป็นอาการแทรกซ้อนที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งของ allopurinol  ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้ยาในขนาดสูงควรปรึกษาแพทย์ผู้ชำนาญ หากผู้ป่วยมีผื่นแพ้ยาตัองแนะนำให้หยุดยาทันทีและมาพบแพทย์เพื่อพิจารณาว่าสมควรจะให้กินยาต่อหรือไม่ เพราะถ้าเกิดอาการแพ้ยาที่รุนแรง จะมีอัตราตายสูง
ระหว่างการให้ยาควรติดตามดูระดับกรดยูริกในเลือดเป็นระยะๆ ควบคุมให้ระดับกรดยูริกในเลือดลดต่ำกว่า 5.5 มก./ดล.  ในกรณีที่ให้ยาตัวใดตัวหนึ่งในขนาดสูงสุดแล้วยังไม่สามารถทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดลดลงตามที่ต้องการได้ อาจใช้ยา 2 กลุ่มร่วมกัน เช่นให้กิน allopurinol ร่วมกับ benzbromarone ในขนาดต่ำ
ผู้ป่วยที่เป็น chronic tophaceous gout มักต้องกินยาลดกรดยูริกไปตลอดชีวิต สำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มมีอาการ อาจลดขนาดยาลงได้หลังจากที่ระดับกรดยูริกในเลือดลดต่ำลงอย่างมาก เช่น จาก 300 มก./วัน ลดลงเหลือ 200 มก./วัน แต่ต้องควบคุมให้ระดับกรดยูริกในเลือดนั้นต่ำกว่า 5.5 มก./ดล. เสมอ  ถ้าลดยาลงแล้วทำให้ระดับกรดยูริกสูงขึ้นแสดงว่ายังมีแหล่งสะสมของผลึกกรดยูริกตกค้างอยู่ในร่างกายมาก ในกรณีเช่นนี้ไม่ควรลดขนาดยาลงอีก ควรให้ผู้ป่วยกินยาต่อเนื่องไปอีกระยะหนึ่งก่อนแล้วค่อยพิจารณาลดยาลงใหม่ 
การลดระดับกรดยูริกในเลือดจะทำให้ก้อน tophi เล็กลงหรือหายไปได้ โดยก้อนที่มีลักษณะเป็นถุงน้ำจะยุบลงเร็ว แต่ถ้าเป็นก้อน tophi ขนาดใหญ่ต้องใช้ระยะเวลานานเป็นปีกว่าจะยุบลง นอกจากนี้การควบคุมระดับกรดยูริกที่มีประสิทธิภาพจะทำให้หน้าที่ไตดีขึ้นได้

การใช้ยาเพื่อควบคุมโรคอื่นๆที่พบร่วมด้วย

                ในกรณีที่ตรวจพบว่าผู้ป่วยเป็น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ระดับไขมันในเลือดสูง เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตาย เส้นเลือดสมองตีบ ไตเสื่อม หรือไตวาย ต้องให้การรักษาควบคู่กันไปกับโรคเก๊าต์ด้วย แต่จะต้องระวัง drug interaction ของยาที่ผู้ป่วยได้รับ ตัวอย่างเช่น ระดับกรดยูริกในเลือดอาจเพิ่มสูงขึ้นในรายที่ได้ hydrochlorthiazide เพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตสูง และได้แอสไพรินในขนาดต่ำเพื่อรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตาย ในทางกลับกันยาที่ใช้ในการรักษาโรคเก๊าต์ก็อาจทำให้โรคประจำตัวของผู้ป่วยทรุดหนักลงได้ เช่น การใช้ NSAID ขนาดสูงเพื่อรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันอาจทำให้ไตวายได้ หรือทำให้ความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้นโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ในกรณีเช่นนี้อาจต้องหายาอื่นทดแทนหากตัดสินใจว่าผู้ป่วยยังมีความจำเป็นจะต้องกินยาต่อ

สรุป
ยาที่ใช้ในการรักษาโรคเก๊าท์เป็นยาดั้งเดิมที่ใช้ต่อเนื่องกันมาเป็นระยะเวลานานหลายทศวรรษโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง สัมฤทธิ์ผลของการใช้ยาขึ้นอยู่กับศิลปของแพทย์ผู้รักษาเป็นสำคัญ จุดมุ่งหมายของการใช้ยาในการรักษาโรคเก๊าท์อยู่ที่การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีขัออักเสบกำเริบ ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องมาจากระดับกรดยูริกในเลือดที่สูงขึ้น เช่น การสะสมของ tophi ในเนื้อเยื่อร่างกาย นิ่วไต  ไตเสื่อม และไตวาย นอกจากนี้การดูแลรักษาผู้ป่วยยโรคเก๊าท์ยังต้องครอบคลุมถึงการเฝ้าระวังและให้การรักษาโรคอื่นๆที่มักพบร่วมกับโรคเก๊าท์ควบคู่กันไป เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และระดับไขมันในเลือดสูง เพื่อลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองตีบตันที่นับว่าเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยโรคเก๊าท์
 

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น